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太魯閣號出軌釀49死監察院列8項違失糾正交通部、台鐵局、鐵道局

Published

2 年 ago

2022 年 9 月 14 日

（圖／監察院提供）

台鐵408次太魯閣列車2021年4月2日發生出軌事故，造成49人死亡、3百餘人受傷，財務損失及賠償初估約16億元。監察院13日通過監委葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍提案等5名監委提案，列出8項行政違失，糾正交通部、台鐵局、鐵道局三機關，並函請工程會會同營建署等有關機關共同檢討查處。

監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍等人在7日發布新聞稿指出，交通部常次兼台鐵局前代理局長祁文中、台鐵局前局長張政源、工務處前處長陳仲俊等人怠忽督導之責，違失情節重大，監察院通過彈劾。

監察院交通及採購委員會今（13）日通過監委提案，報告指出太魯閣號事故歷經1年調查，發現交通部及所屬台鐵局、鐵道局有8項違失：

第一，台鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，大門門鎖在2021年元旦故障未修復以麻繩捆綁代替，同年4月清明節連續假期停止施工期間，未落實停工工地門禁管制查核。且事故前在同年1月23日已發生預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件預警，卻未積極追蹤研謀改善，導致東新公司漠視停工規定進場施工。

第二，K51標工程安全衛生設計未盡周延，未預見工區既有道路潛藏的危害因子，在施工前的危害告知協調會議，台鐵局亦未告知事故地點可能存在的危害風險；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件，凸顯工區既有道路路況欠佳，但施工品質及安全衛生等查核重點亦偏重於工區既有道路西正線範圍，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡有墜落風險，台鐵局顯未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商管理之責，以致釀災。

第三，設計監造廠商聯合大地公司在2021年3月15日檢送台北大巨蛋「把挖土機當起重機」工安案例，提醒東新公司注意，並依《職業安全衛生法》規辦理，但工地主任卻便宜行事，在不知道吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」的專業訓練情況下，貿然以吊帶連結吊卡大貨車拖移，輕忽工地鄰近鐵路軌道，有墜落的高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見台鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。

第四，K51標工程工地主任在施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定，之後接任工地主任同時又是其他營造業負責人，違反《營造業法》第28條規定，台鐵局及負責審核的設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，同意核定施工計畫及變更工地主任，有違失。

第五，K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商，未發現有非法外籍移工在本案工地工作，違反《就業服務法》及契約規定；另因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致於西正線隧道內施工的4名工人身陷高壓感電風險而不自知，凸顯工地人員管制闕漏。

第六，東新公司提報備查的「K51標工程職業安全衛生計畫」，沒有緊急通報電話及事故點兩端的和仁、崇德車站聯絡電話，也未依該計畫所提「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」，嗣事故發生後，工地主任未善用所借用行調無線電聯絡鄰近的列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，也未在第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，亦未於第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設。

第七，花蓮工務段工程承辦人潘堂益為避免工程落後太多遭上級管考，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，勿使實際施工進度數據落後表定逾3％至5％，上開人員即聽從潘堂益指示，完全抄襲工地主任於施工日誌所載的施工進度於其製作的監造日報表內，並未覈實審查，台鐵局各層級長官未落實稽查，台鐵局歷經普悠瑪事故後總體檢檢討，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。

第八，交通部在2018年普悠瑪列車出軌翻覆事故後，行政院召集跨部會及外部專家學者組成「台鐵總體檢小組」於2019年1月18日完成「台鐵總體檢報告」，共計提出144項改善事項，由台鐵局提送檢討辦理情形至監理機關鐵道局追蹤管考後簽部，陸續同意解除列管。

未料又再次發生太魯閣號列車出軌事故，前後兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，且近期內又陸續發生多起工安事故，在在顯示台鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實，交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全內化深植落實執行，顯有監督不力，有違民眾期待。

至於廠商借牌投標等工地管理問題，5位委員表示，借牌投標廠商跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全，這次台鐵太魯閣號事故施工廠商涉嫌借牌投標，該如何有效事前防範與遏止，工程會允宜會同營建署等有關機關共同研議解決對策。